CIRUGIA DE REVISION BARIATRICA
Características generales de la cirugía de revisión bariátrica
Concepto de “fallo” o “fracaso” de la técnica.
Técnicas específicas de cirugía de revisión bariátrica para la pérdida de peso insuficiente
La cirugía de revisión bariátrica (CRB) es un área especial de la cirugía bariátrica (1). Se trata de reintervenir a un paciente operado previamente de cirugía de obesidad por fracaso de la técnica debido a una serie de causas:
- técnica inadecuada para ese paciente
- manejo insuficiente o inadecuado del paciente
- adelgazamiento insuficiente
- adelgazamiento excesivo
Conforme aumentan los casos de cirugía de obesidad, se incrementan también los de cirugía de revisión (1). La cirugía de revisión tiene una mortalidad superior a la del procedimiento original (2).
Se sabe además que el factor esencial en la CRB es la experiencia del cirujano, el número de pacientes que opere al año y la infraestructura del centro donde trate a sus pacientes. La CRB requiere equipos altamente especializados (2).
Hasta en el 61% de los casos no se conoce la causa del fracaso de la técnica primaria ni siquiera durante la intervención (1). Por ello, en nuestra opinión, debe haber una causa clara de fracaso de la intervención primaria que justifique los riesgos de la cirugía de revisión.
Por tanto, el diagnóstico preoperatorio es esencial.
Dos elementos componen la evaluación preoperatoria:
- Informe detallado de la intervención previa (saber qué técnica tiene hecha, longitudes de asa, tipo de banda, etc.)
- Exploraciones complementarias: la exploración más útil es el tránsito esófago-gastro-duodenal para el estudio del reservorio gástrico, calibre de la anastomosis gastroyeyunal, posición de la banda, etc. Puede ser necesaria la realización de una endoscopia preoperatoria y/o tomografía computerizada.
El paciente debe conocer que la CRB es una cirugía de alta dificultad que requiere equipos altamente especializados y puede requerir cambios sustanciales de la técnica original (2). Todo ello debe ser suscrito mediante un consentimiento informado.
Características generales de la cirugía de revisión bariátrica
La cirugía bariátrica de revisión es una cirugía de 3-6 horas de duración, que requerirá separar el lóbulo hepático izquierdo del estómago y liberar adherencias múltiples. En los casos de bypass exige identificar el circuito intestinal, el excluido y el asa común (1). En la CRB de banda gástrica debe quitarse la banda previa.
En la CRB de la gastroplastia vertical anillada y de la banda gástrica en ocasiones la técnica se transforma en un bypass gástrico (ver técnicas recomendadas más adelante) realizando el reservorio gástrico por encima de la zona del grapado horizontal o de la posición previa de la banda.
Algunos autores (1) recomiendan hacer de forma sistemática biopsia hepática, colecistectomía y apendicectomía. No compartimos este punto de vista.
Concepto de “fallo” o “fracaso” de la técnica.
Significa que esa técnica para ese paciente no ha sido suficientemente eficaz. Aunque fallo es un término tal vez estigmatizante, hay acuerdo internacional para considerar que una técnica ha fallado en un paciente operado de bariátrica si a los 24-36 meses no ha perdido y mantenido al menos el 50% del sobrepeso inicial. También se podría considerar como tal si genera una calidad de vida inadecuada o no corrige las enfermedades que llevaron a su realización.
Debe considerarse que dos pacientes con el mismo porcentaje de sobrepeso perdido pueden tener percepciones muy dispares de resultados de la cirugía bariátrica. Uno puede estar muy satisfecho y el otro defraudado completamente.
La banda gástrica es un buen ejemplo de ello. En el Congreso Mundial de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad de 2008 (Buenos Aires), el grupo de Melbourne (Paul O’Brien y colaboradores –se trata de uno de los grupos con más experiencia del mundo en banda gástrica y que más serio plantean el seguimiento-) propusieron que se considerase fallo en banda gástrica perder menos del 25% del sobrepeso inicial a los 18 meses, ya que dado que la técnica tiene menos riesgos que otras y que con el 25% del SPP se controlan gran parte de las comorbilidades esta cifra podría considerarse aceptable.
Así pues el concepto de fallo y la percepción de fallo por parte del paciente depende de las expectativas que se ha generado el paciente (y que se le han generado al paciente), qué quiere resolver con esa técnica, y la relación beneficio/riesgo que asumió en la primera intervención.
Técnicas específicas de cirugía de revisión bariátrica para la pérdida de peso insuficiente
Pérdida de peso insuficiente con banda gástrica ajustable
| - Si | IMC antes 1ª intervención <50 retirar banda + GASTRECTOMÍA TUBULAR (en un solo tiempo y por laparoscopia) |
| - Si | IMC antes 1ª intervención >50-55 retirar banda y BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX |
Pérdida de peso insuficiente con gastrectomía tubular
| - Si | dilatación del tubo gástrico evidente en el tránsito con pérdida de peso inicial correcta y ya no nota saciedad y no hay conductas alimentarias inadecuadas |
| - Si | tubo no dilatado |
Pérdida de peso insuficiente con bypass gástrico en Y de Roux
| - Si | no hay sensación de saciedad y en el tránsito hay evidencia que el reservorio gástrico está aumentado en 3-4 veces su volumen inicial |
- ¿y si el reservorio no está dilatado?
En la actualidad hay dos hechos bien establecidos: por un lado es muy difícil modificar los hábitos alimentarios de un paciente sometido previamente a un bypass gástrico (3), por otro lado, no hay evidencias científicas de suficiente fuerza que soporten el elevado riesgo de alargar el asa de un bypass. Así pues, en estos casos hay que individualizar cada caso y decidir.
- Martínez M, Elía M. Cirugía de revisión bariátrica. En Martín-Duce A, Díez del Val I, eds. Cirugía de la Obesidad Mórbida. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Pp 369-372 Editorial Arán. Madrid. Para verlo en Internet pinche aquí. 30 de Agosto de 2009.
- Web de la Sociedad Española de Cirugía de Obesidad. Para verlo en Internet pinche aquí. 30 de agosto de 2009
- Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic placement of non-adjustable silicone ring for weight regain alter roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg (2009) 19;650-654.
